Een wijziging van de aanvullende- en/of tandartsverzekering kan nog tot 1 februari 2018 doorgegeven worden.

Verzekerde

Met dit formulier kunt u uitsluitend wijzigingen doorgeven. U dient voor iedere verzekerde apart een wijzigingsformulier in te vullen. Als u gezinsleden wilt meeverzekeren (tenzij het gaat om een geboorte), moet u hiervoor een aanvraagformulier gebruiken. U mag meerdere wijzigingen doorgeven. Gaat u verhuizen? Geeft u dit dan zo snel mogelijk door aan uw gemeente.



Ik wil graag onderstaande wijziging doorgeven