Machtiging medische gegevens / financiële gegevens

 Om een aanvraag voor of wijziging van mijn zorg- of ziektekostenverzekering als ook de afhandeling van door of namens mij ingediende declaraties, een en ander inclusief de afhandeling van eventuele klachten of geschillen met betrekking tot mijn aanvraag, wijziging of mijn declaratie snel en foutloos af te handelen, is een machtiging nodig voor ONVZ Zorgverzekeraar. U kunt uw gegevens hier ingeven en direct digitaal ondertekenen.

Mijn gegevens

Ik machtig de onderstaande verzekeringsadviseur

Naam verzekeringsadviseur

Relatienummer verzekeringsadviseur

Tot kennisname en inzage in:

Dit in het kader van de afhandeling van mijn aanvraag voor of wijziging van mijn zorg- of ziektekostenverzekering als ook de afhandeling van door of namens mij ingediende declaraties, een en ander inclusief de afhandeling van eventuele klachten of geschillen met betrekking tot mijn aanvraag, wijziging of mijn declaraties.

Tot het opvragen en/of wijzigen van mijn:



Ondertekening

Handtekening

Opnieuw